Ιδιωτική ασφάλιση υγείας: τι καλύπτει και πώς λειτουργεί

Η ιδιωτική ασφάλιση υγείας είναι το συμβόλαιο που καλύπτει τις δαπάνες της ιατρικής σας φροντίδας — από τις προγραμματισμένες εξετάσεις μέχρι τη νοσηλεία και την αποκατάσταση — έναντι ασφαλίστρου. Καλύπτει τρία επίπεδα φροντίδας: την πρωτοβάθμια (πρόληψη, εξετάσεις, επισκέψεις σε γιατρούς), τη δευτεροβάθμια (νοσηλεία και χειρουργικές επεμβάσεις) και την τριτοβάθμια (αποκατάσταση μετά την επέμβαση). Λειτουργεί συμπληρωματικά στη δημόσια ασφάλιση: δεν την αντικαθιστά, αλλά προσθέτει κάλυψη και ελευθερία επιλογής παρόχου.

Παρακάτω η πλήρης διαδρομή: τι καλύπτει κάθε βαθμίδα, πού ισχύει, σε ποιους απευθύνεται, πώς τη χρησιμοποιείτε στην πράξη και πώς φτάνετε από την προσφορά στην αποζημίωση.

Τι καλύπτει η ιδιωτική ασφάλιση υγείας ανά βαθμίδα περίθαλψης

Οι τρεις βαθμίδες δεν είναι εναλλακτικές μεταξύ τους — είναι διαδοχικά στάδια φροντίδας, και επιλέγετε ποια θα μπουν στο συμβόλαιό σας.

Πρωτοβάθμια περίθαλψη

Είναι το πρώτο βήμα για τη διατήρηση και τη βελτίωση της υγείας, δηλαδή το στάδιο της πρόληψης: διαγνωστικές εξετάσεις, παρακολούθηση της υγείας (check-up) και επισκέψεις σε γιατρούς.

Οι ασφαλιστικές εταιρίες την προσφέρουν μέσω συνεργαζόμενων νοσοκομείων και κλινικών. Οι ασφαλισμένοι επισκέπτονται συγκεκριμένους γιατρούς και κλινικές του δικτύου για τις εξετάσεις τους και παρακολουθούν την υγεία τους τακτικά. Σε ορισμένες περιπτώσεις οι εταιρίες καλύπτουν και τα έξοδα από επισκέψεις σε γιατρούς εκτός δικτύου.

Δευτεροβάθμια περίθαλψη

Είναι το επόμενο στάδιο και καλύπτει νοσηλεία, χειρουργικές επεμβάσεις, καθώς και επεμβάσεις που δεν απαιτούν διανυκτέρευση του ασθενή στην κλινική.

Συνήθως οι εταιρίες καλύπτουν επιπλέον τα έξοδα διαγνωστικών εξετάσεων και επισκέψεων σε γιατρούς που σχετίζονται με την επέμβαση: ακτινογραφίες, αιματολογικές αναλύσεις και άλλες διαγνωστικές διαδικασίες πριν και μετά, μαζί με τις επισκέψεις σε εξειδικευμένους γιατρούς. Αναλυτικά για αυτά, δείτε τα έξοδα πριν και μετά τη χειρουργική επέμβαση.

Τριτοβάθμια περίθαλψη

Εδώ οι εταιρίες αναλαμβάνουν τα έξοδα που συνδέονται με την αποκατάσταση του ασθενούς μετά από ιατρική επέμβαση. Αυτό μπορεί να σημαίνει είτε φροντίδα σε εξειδικευμένα κέντρα αποκατάστασης είτε αποκλειστική νοσηλεία στο σπίτι του ασθενούς.

Κατά την αποκατάσταση οι ασθενείς μπορούν να επωφεληθούν από εξειδικευμένες θεραπευτικές παρεμβάσεις, φυσικοθεραπεία, εργοθεραπεία και άλλες μορφές ιατρικής φροντίδας. Η επιλογή της αποκλειστικής νοσηλείας στο σπίτι επιτρέπει να συνεχιστεί η αποκατάσταση στο γνώριμο περιβάλλον, με την υποστήριξη εξειδικευμένου νοσηλευτικού προσωπικού.

Πόσο μακριά φτάνει η κάθε βαθμίδα εξαρτάται από το πρόγραμμα — και εκεί ακριβώς διαφέρουν μεταξύ τους οι εταιρίες. Δείτε τη σύγκριση προγραμμάτων ασφάλειας υγείας ή, αν θέλετε πρώτα την εικόνα της αγοράς, το άρθρο ποια είναι η καλύτερη ασφάλεια υγείας.

Πού ισχύει η ιδιωτική ασφάλιση υγείας: Ελλάδα, εξωτερικό, ΗΠΑ και Καναδάς

Η γεωγραφική κάλυψη εκτείνεται πέρα από τα σύνορα της Ελλάδας — με διαφορετικούς όρους στην κάθε περιοχή.

Στην Ελλάδα οι ασφαλιστικές εταιρίες συνεργάζονται με κλινικές και ιατρικά κέντρα που πληρούν υψηλά πρότυπα ποιότητας· μέσω αυτής της συνεργασίας οι ασφαλισμένοι λαμβάνουν περίθαλψη χωρίς να πληρώνουν οι ίδιοι τις δαπάνες. Μπορούν όμως να επιλέξουν και ίδρυμα εκτός δικτύου: τότε οι δαπάνες αποζημιώνονται απολογιστικά — πληρώνει πρώτα ο ασφαλισμένος και υποβάλλει στη συνέχεια τα τιμολόγια.

Σε ποιους απευθύνεται η ιδιωτική ασφάλιση υγείας

Απευθύνεται σε όλους όσοι αναζητούν προστασία για την υγεία τους και των αγαπημένων τους, από τα πρώτα βήματα της ζωής μέχρι τις προχωρημένες ηλικίες. Ιδανικά αποκτάται όσο το δυνατόν νωρίτερα, γιατί η νεαρή ηλικία συνήθως συνδέεται με λιγότερες προϋπάρχουσες παθήσεις.

Ηλικίες που μπορούν να ασφαλιστούν

Συνήθως τα νεογέννητα μπορούν να ασφαλιστούν από την ηλικία των 14 ημερών ή αργότερα, ανάλογα με την πολιτική της κάθε εταιρίας. Η μεγαλύτερη ηλικία εισαγωγής σε πολλές εταιρίες είναι συνήθως τα 65 χρόνια — υπάρχουν ωστόσο εταιρίες που καλύπτουν και μεγαλύτερες ηλικίες, εφόσον πληρούνται οι ανάλογες προϋποθέσεις.

Προϋπάρχουσες ασθένειες

Η ασφάλιση υγείας καλύπτει τόσο υγιείς ανθρώπους όσο και εκείνους που αντιμετωπίζουν προϋπάρχουσες ασθένειες, οι οποίες πρέπει να γίνουν γνωστές πριν από την ασφάλιση.

Σε πολλές περιπτώσεις η προϋπάρχουσα ασθένεια καλύπτεται με χρονική αναμονή, δηλαδή μετά από ένα διάστημα συνεχόμενης ασφάλισης. Υπάρχουν όμως και περιπτώσεις όπου γίνεται λόγος ολικής απόρριψης της αίτησης από την ασφαλιστική εταιρία.

Φοιτητές εξωτερικού και φοιτητές Erasmus

Για τους φοιτητές που σπουδάζουν στο εξωτερικό ή συμμετέχουν σε ανταλλαγές όπως το Erasmus υπάρχουν προγράμματα που τους καλύπτουν και κατά την παραμονή τους εκτός Ελλάδας. Προϋπόθεση είναι να αποδεικνύονται οι σπουδές με την τακτική προσκόμιση βεβαίωσης σπουδών ή άλλου εγγράφου που θα υποδείξει η ασφαλιστική εταιρία.

Πώς λειτουργεί η ιδιωτική ασφάλιση υγείας στην πράξη

Ένα πρόγραμμα υγείας δεν «ενεργοποιείται» μόνο του. Παρακάτω είναι οι αφορμές με τις οποίες το αξιοποιείτε.

Check-up

Τα προγράμματα ασφάλισης υγείας προσφέρουν συχνά τη δυνατότητα για ετήσιο ιατρικό check-up. Είναι η παροχή που χρησιμοποιείται πιο τακτικά, γιατί συμβάλλει στην πρόληψη και στην έγκαιρη διάγνωση προβλημάτων υγείας.

Επείγοντα

Σε περίπτωση έκτακτης ανάγκης μπορείτε να χρησιμοποιήσετε την ασφάλισή σας για να καλύψετε την επίσκεψη σε επείγοντα ιατρικά κέντρα ή την κλήση ασθενοφόρου, αν απαιτείται.

Νοσηλεία

Η ασφάλιση υγείας καλύπτει τις δαπάνες της νοσηλείας: ιατρικές εξετάσεις, παραμονή στην κλινική, αμοιβές ιατρών και παροχή φαρμάκων.

Προέγκριση νοσηλείας

Σε ορισμένες περιπτώσεις υπάρχει η δυνατότητα προέγκρισης από την ασφαλιστική εταιρία πριν από μια ιατρική επέμβαση ή νοσηλεία, ώστε να διασφαλιστεί η κάλυψη των δαπανών. Δείτε πώς γίνεται στον οδηγό για την προέγκριση νοσηλείας.

Επιδόματα

Ορισμένα προγράμματα προσφέρουν επιδόματα όταν νοσηλεύεστε ή χειρουργείστε χωρίς να ενεργοποιήσετε την ασφάλειά σας — για παράδειγμα σε δημόσιο νοσοκομείο. Επίσης, τα περισσότερα προγράμματα προσφέρουν επίδομα τοκετού στις ασφαλισμένες γυναίκες.

Διαδικασία αποζημίωσης βήμα βήμα

Όταν έρθει η στιγμή να ζητήσετε αποζημίωση, η διαδρομή είναι συγκεκριμένη.

Κρατήστε αντίγραφα όλων των σχετικών εγγράφων και υποβάλετέ τα όπως ακριβώς ζητούνται — είναι το σημείο που κρίνει πόσο γρήγορα θα ολοκληρωθεί η διαδικασία.

Γιατί να κάνετε ιδιωτική ασφάλιση υγείας

Τρεις είναι οι λόγοι: για να μην ανατρέπει μια απρόβλεπτη δαπάνη υγείας τον προϋπολογισμό σας, για να έχετε πρόσβαση σε ταχύτερη και πιο άνετη περίθαλψη, και για να μπορείτε — όταν χρειαστεί — να νοσηλευτείτε σε νοσηλευτικά ιδρύματα του εξωτερικού.

Καλύτερος ατομικός και οικογενειακός προϋπολογισμός

Η ασφάλιση υγείας δημιουργεί ένα οικονομικό αμορτισέρ για τις ιατρικές σας ανάγκες, ώστε να αντιμετωπίσετε τις απρόβλεπτες και συχνά υψηλές δαπάνες χωρίς να κλονιστεί η οικονομική σας σταθερότητα.

Όταν χρειαστεί περίθαλψη, η ασφάλιση καλύπτει τα σχετικά έξοδα με την προϋπόθεση ενός ποσού συμμετοχής, γνωστού ως απαλλαγή. Το ποσό αυτό το επιβαρύνεται ο ασφαλισμένος, ενώ την υπόλοιπη δαπάνη αναλαμβάνει η ασφαλιστική εταιρία — πώς επιλέγεται σωστά το εξηγούμε στο άρθρο για την απαλλαγή στην ασφάλιση υγείας.

Καλύτερη ποιότητα περίθαλψης

Ικανοί και εξειδικευμένοι επαγγελματίες υπάρχουν εξίσου στα δημόσια και στα ιδιωτικά νοσοκομεία. Οι δημόσιες υπηρεσίες υγείας περιορίζονται όμως από προβλήματα υποδομής και εφοδιασμού, κάτι που οδηγεί σε εκτεταμένους χρόνους αναμονής και δυσκολίες στην πρόσβαση σε κατάλληλη θεραπεία. Τα ιδιωτικά ιατρικά κέντρα επενδύουν σε σύγχρονες υποδομές και εξοπλισμό, με συντομότερες αναμονές και ευρύτερες επιλογές θεραπείας.

Πρόσβαση σε νοσηλευτικά ιδρύματα του εξωτερικού

Σε περιπτώσεις που απαιτείται νοσηλεία, η πρόσβαση σε εξειδικευμένες ιατρικές υπηρεσίες σε διεθνές επίπεδο μπορεί να είναι καθοριστική για την ανάρρωση. Η δυνατότητα να αξιοποιήσετε προηγμένες ιατρικές πρακτικές και εξειδικευμένα νοσοκομεία εκτός Ελλάδας σημαίνει ότι η φροντίδα δεν περιορίζεται από γεωγραφικά σύνορα.

Τι διαμορφώνει το κόστος της ιδιωτικής ασφάλισης υγείας

Κεντρικός παράγοντας είναι ο τύπος του προγράμματος: τα προγράμματα ελεύθερης επιλογής και τα προγράμματα capitation έχουν διαφορετική δυναμική στο κόστος — τη σύγκρισή τους θα βρείτε στους τύπους προγραμμάτων στην ασφάλεια υγείας. Πέρα από αυτό, οι επιλογές του ασφαλισμένου μετακινούν το ασφάλιστρο:

• Το ύψος του κεφαλαίου κάλυψης. Όσο μεγαλύτερο το κεφάλαιο, τόσο ανεβαίνει αναλογικά το ασφάλιστρο.
• Η θέση νοσηλείας. Προεπιλέγεται, και ένα μονόκλινο ανεβάζει τα ασφάλιστρα σε σχέση με ένα δίκλινο δωμάτιο.
• Το ύψος της απαλλαγής. Είναι η συμμετοχή του ασφαλισμένου στη νοσηλεία — όσο μεγαλύτερη η συμμετοχή, τόσο μεγαλύτερη η μείωση στα ασφάλιστρα.
• Το εύρος της κάλυψης (πρωτοβάθμια, δευτεροβάθμια, τριτοβάθμια περίθαλψη).

Καθοριστική παράμετρος είναι επίσης η ηλικία: στατιστικά, τα άτομα μεγαλύτερης ηλικίας έχουν μεγαλύτερες πιθανότητες να χρειαστούν ιατρική περίθαλψη, και αυτό αντικατοπτρίζεται σε υψηλότερα ασφάλιστρα. Για να κοστολογηθεί ένα πρόγραμμα χρειάζεται η ημερομηνία γέννησης του ασφαλισμένου· ορισμένες εταιρίες ζητούν επιπλέον το επάγγελμα και το αν είστε ασφαλισμένος σε κοινωνικό φορέα.

Από την προσφορά στο συμβόλαιο

Η προσφορά και το IPID

Μόλις επιλέξετε πρόγραμμα, λαμβάνετε ηλεκτρονική προσφορά με το ακριβές ποσό του ασφαλίστρου και τις καλύψεις. Μαζί της λαμβάνετε το IPID (Insurance Product Information Document), που περιέχει αναλυτικά ποιες καλύψεις παρέχει το πρόγραμμα και ποιες δεν περιλαμβάνονται, καθώς και ένα έντυπο του ασφαλιστικού διαμεσολαβητή με τα στοιχεία επικοινωνίας και τον αριθμό μητρώου του.

Η αίτηση και το ιατρικό ιστορικό

Μετά τη δημιουργία της αίτησης ακολουθεί η διαδικασία του tele-health, όπου ένας ειδικός επικοινωνεί μαζί σας για να λάβει το ιατρικό σας ιστορικό. Ενδέχεται να κληθείτε να προσκομίσετε πρόσφατα ιατρικά αρχεία ή εξετάσεις, ή και να υποβληθείτε σε νέες, ώστε να διαπιστωθεί η ακριβής κατάσταση της υγείας σας.

Η πληρωμή

Η ασφαλιστική κάλυψη ξεκινάει μόνο μετά την πληρωμή του πρώτου ασφαλιστηρίου. Η συχνότητα των πληρωμών διαφέρει ανά εταιρία και πρόγραμμα — μηνιαία, ετήσια ή σε άλλα διαστήματα — και ορισμένες εταιρίες προσφέρουν πάγια εντολή ή πληρωμή με κάρτα. Η μη τακτική πληρωμή μπορεί να οδηγήσει στην ακύρωση της κάλυψης.

Η πιο συχνή παρανόηση για την ιδιωτική ασφάλιση υγείας

Συχνά, ενδιαφερόμενοι προσπαθούν να ασφαλιστούν με σκοπό να καλύψουν ήδη υπάρχοντα προβλήματα υγείας — κάτι που δεν είναι εφικτό.

Ολόκληρος ο τομέας των ασφαλίσεων βασίζεται στη στατιστική ανάλυση και την πρόβλεψη κινδύνων: οι εταιρίες προσαρμόζουν τα ασφάλιστρά τους λαμβάνοντας υπόψη την πιθανότητα νόσου για έναν γενικό πληθυσμό. Όταν κάποιος προσπαθεί να ασφαλιστεί για ήδη υπάρχουσα ασθένεια, η στατιστική λογική δεν ισχύει πλέον — η εταιρία βρίσκεται αντιμέτωπη με κίνδυνο που ήδη υπάρχει και δεν μπορεί να τον αξιολογήσει.

Στην Alfa Point, ασφαλιστικό γραφείο στη Θεσσαλονίκη από το 2001, συγκρίνουμε τι δίνει η κάθε εταιρία σε πρωτοβάθμια, δευτεροβάθμια και τριτοβάθμια περίθαλψη, σας δείχνουμε πώς αλλάζει το ασφάλιστρο με το κεφάλαιο και την απαλλαγή, και αναλαμβάνουμε τον φάκελο της αποζημίωσης από την αρχή ως το τέλος.

Συχνές ερωτήσεις για την ιδιωτική ασφάλιση υγείας